案发经过
事发电梯口一段长约50秒的监控视频中显示，2015年7月26日10时09分51秒左右，向柳娟和儿子童童乘电梯到七楼。在快到时，向柳娟提前提举起穿着短衣短裤的童童。10时10分11秒，电梯升到顶部，向柳娟从站立的梯级向前踏上电梯的迎宾踏板。电梯口站着两名制服女工作人员，正在说着什么，另一名女工作人员手拿扫帚，从电梯口附近走过。
突然，向柳娟脚下的踏板松动发生翻转，向柳娟的双腿落入电梯内。可电梯仍在运转，向柳娟双手奋力向前托举递出孩子，电梯口的女工作人员将孩子接过，放到身后。两秒钟的手足无措之后，两名女工作人员上前拉住了向柳娟的双手。向柳娟也全力向前使劲，试图自救，但已经于事无补。
10时10分19秒，在踏上松动踏板短短8秒之后，向柳娟已经不见了踪影。
当日下午2点左右，向柳娟被救出，但已无生命迹象。
涉事电梯
该设备为普通型室内自动扶梯；制造单位为申龙电梯股份有限公司，制造许可证编号为TS2310040-2016，出厂日期为2014年7月1日，设备型号为FML30-1000，出厂编号为SL/F0798；安装单位为湖北德富机电设备有限公司，安装告知日期为2014年7月7日，安装许可证编号为TS3342432-2016；维修保养单位为湖北德富机电设备有限公司；检验机构为湖北特种设备检验检测研究院，检验合格日期2015年3月16日。
事发原因
湖北省特种设备事故调查处理中心工程师、事故技术调查组成员徐义介绍，事故技术调查报告认定，事故发生的主要原因包括四个方面：
1、直接原因
前沿板与中间盖板之间连接出现松动。
据介绍，自动扶梯两端分别为上机房和下机房。上机房盖板一共由3块组成，靠近梯级的第1块为前沿板，后面两块分别为盖板1和盖板2。自动扶梯正常运行情况下，前沿板与盖板1之间紧密连接。发生事故时，当事人踏在已松动翘起的盖板1最末端时，盖板发生翻转，当事人坠入上机房驱动站内防护挡板与梯级回转部分的间隙内。
2、间接原因
商场应急处置措施不当，安全生产主体责任未落实到位。
据监控视频显示，发生事故5分钟前，商场工作人员发现盖板有松动翘起现象，报告后未得到有效指令，未采取停梯等有效应急处置措施。另外，公司在电梯安全监管大会战自查工作中未落到实处，并缺少对员工进行电梯应急培训和演练，导致事故现场工作人员未能及时关停电梯。
3、主要原因
盖板结构设计不合理，3块盖板尺寸与图纸不符。
报告认定，申龙电梯该类型产品涉及的盖板结构设计不合理，容易导致松动和翘起，安全防护措施考虑不足。同时，有关制造单位对出厂产品零部件质量把关不严，导致产品安装成型后3块盖板间水平活动范围过大。
4、次要原因
维保公司质量体系运行不够规范，维保记录填写不全。报告认定，德富机电未填写电梯基本情况和技术参数，有5次记录未经安良百货人员签字确认。