广东省质量技术监督局
粤质监特函[2009]50号
关于广东中菱机电设备工程有限公司"12.4"电梯安装事故情况的通报
各地级以上市质监局：
2008年12月4目1 6时左右，广东中菱机电设备工程有限公司(以下简称广东中菱公司)作业人员欧某、邓某和白某在佛山市顺德区龙江镇南湖雅苑二期工程工地B1座楼2#电梯安装过程中，在轿厢顶以检修速度向上运行，准备将对重块加装到对重架上。当电梯上行至5到6层之间、对重下行至15层至16层时，对重架与装错的导轨支架发生碰撞，致使3件对重块脱离对重架向下坠落，邓、白二人被砸中当场死亡、欧某轻伤。
造成此次事故的主要原因：一是电梯安装人员未按照设计安装图纸要求施工，反向安装了导轨支架，且对重压板未紧固，在电梯向上运行时，对重与导轨支架发生碰撞，导致对重从对重架脱落。 二是作业人员未经安全培训教育及电梯安装技术培训，缺乏必备的电梯安装技术技能和安全作业知识，未取得《特种设备作业人员》上岗作业。三是广东中菱公司质量管理体系严重失控，安全管理不到位，未能按照安全技术规范的要求进行自检，施工现场管理混乱。为此，省局已责成该公司停止安装活动，在全公司范围内开展事故隐患排查。经全面整改，由省局检查确认符合要求后，方恢复其安装活动。
此次事故暴露了我省个别电梯安装单位存在以包代管的现象，施工组织管理混乱，质量管理体系严重失控。为吸取教训，举一反三，防止同类事故的发生，现就做好电梯施工安全管理提出如下要求：
一、加强电梯施工现场安全监察，坚决遏制事故多发势头。近2年来，我省电梯施工过程事故居高不下。2007年5月11日，广州申菱电梯工程有限公司1名安装工人，在电梯井道安装过程中因脚手架断裂发生坠落死亡；2007年6月14日和6月29日，深圳市舒达电梯工程有限公司在改造及维修电梯过程中，发生了2起电梯事故，共造成2人死亡，1人受伤；2008年6月3日，珠海市宏利电梯有限公司1名电梯维修工在电梯轿顶从事电梯保养过程中，被剪切死亡；2008年6月24日，湛江市欧日电梯有限公司1名电梯维修工在电梯轿顶从事电梯保养过程，被剪切死亡。因此，各级特种设备安全监察机构应引起高度重视，加大对电梯施工现场的安全监察力度，严厉查处违法违规行为。
二、督促电梯施工单位落实安全主体责任。各级质监部门要督促电梯施工单位按照《安全生产法》、《特种设备安全监察条例》等法律法规的规定，建立建安全生产责任制，制定和落实安全生产管理制度、操作规程；强化安全教育，并确保特种设备作业人员持证上岗。
三、各级质监部门要结合隐患排查治理专项行动，组织开展一次电梯施工现场安全大检查活动。现场检查人员要由安全监察人员与电梯检验人员组成，以突击抽查为主。检查内客：一是安装人员是否与安装告知的人员一致，安装人员是否持证上岗；二是施工单位是否制定施工方案并严格执行，施工安全技术是否交底；三是安装过程是否经专职质检员进行自检，自检是否按照安全技术规范的要求进行；四是施工告知单位是否存在分包转包挂靠等违规行为。凡发现施工现场存在事故隐息或作业人员末持证上岗的，要立即责令停止施工；凡发现存在分包转包挂靠的，要坚决予以严肃查处，并将情况报告省局。
四、严格事故责任追究。各级质监部门要依照有关法律法规的要求，在事故调查处理中坚持“三项基本要求”(即实事求是、依法依规、注重实效)和“四不放过”的原则，查明事故原因，认定事故责任，严处相关人员，针对存在的突出问题提出有效的整改措施。对存在严重违法违规行为的单位要建立黑名单，严格其各项行政许可审查，必要时提请发证机关撤销原有许可。
二〇〇九年二月十一日
中菱事故通报[1].doc